Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

• Название: Избранные лекции по психиатрии
• Автор: Михаил Ракитин
• Жанр: Медицина

«Избранные лекции по психиатрии» представляют читателям 10 лекций, посвященных актуальным вопросам клинической синдромологии, психопатологии наркоманий, металкогольных психозов и психопатий. В них нашли отражение взгляды крупнейшего отечественного психиатра профессора А. А. Портнова на классификацию психопатологических синдромов и оценку критериев диагностики психопатий и металкогольных психозов, изложенные им в учебном пособии по общей психопатологии, а внесённые изменения не носят принципиального характера и были согласованы с А. А. Портновым. В них представлена оригинальная трактовка клиники, психопатологии и лечения металкогольных психозов, во многом отличная от устоявшихся представлений о диагностике и терапии описываемых психических заболеваний. Материал лекций может быть интересен врачам-психиатрам, психиатрам-наркологам и психиатрам-психотерапевтам.

---

По психопатологической структуре метаморфопсии близки к аутометаморфопсиям (расстройства схемы тела). Больные жалуются на кратковременные ощущения огромной головы, длинных рук или наоборот уменьшение их размеров и т. п. Они как будто бы очень схожи с деперсонализациями — совсем другим типом психопатологических расстройств. Первые (метаморфопсии и аутометаморфопсии), обычно, кратковременны и приступообразны, тогда как вторые (деперсонализации) — постепенно нарастают и сохраняются достаточно длительное время (состояния). При первых наблюдается симптом пробуждаемости, когда волевая концентрация внимания на предмете или собственном теле, а также сильный раздражитель на время устраняет психосенсорные расстройства, тогда как деперсонализация волевым усилием не устраняется. Наконец, психосенсорные расстройства в рамках дисфории, обычно, носят характер гипнопомпических или гипногагических, в то время, как деперсонализации сохраняются на протяжении всего дня, и лишь ненадолго больные, чем-нибудь увлеченные, могут о них забыть. Ко всем психосенсорным расстройствам, как только они исчезают, у больных возникает критическое отношение и, в дальнейшем, они воспринимаются ими как, безусловно, болезненные явления.

Если при собственно дисфории (дисфория со знаком «минус»), мы наблюдаем гиперестезию и гиперпатию, то в дисфории со знаком «плюс» (эйфории) наблюдается обратное явление — значительное повышение порога восприятия и гипопатия. Вспомним опьянение — ведь именно тогда больные, бравируя, могут тушить сигарету о ладонь, почти не ощущая боли, хотя и получают при этом значительные ожоги. Именно в опьянении человек говорит очень громко, иначе не слышит самого себя (войдите в ресторан и прислушайтесь, как говорят между собой пьяные, они кричат друг другу). На эффекте гипопатии основывается любая наркотизация, по-видимому, многие эйфоризирующие средства оказывают обезболивающее действие. Характерны для эйфории и всевозможные иллюзии, однако, в связи с положительным аффектом, они редко воспринимаются как болезненные, более того, могут служить предлогом для повторной, наркотизации.

Еще одним достаточно обязательным признаком дисфории необходимо признать расстройство сна. Чаще всего это проявляется в невозможности заснуть даже при выраженной сонливости. Больные жалуются, что им мешают заснуть посторонние звуки, смятые простыни, сквозняки, свет, т. е. имеют место гиперпатия и гиперестезия. Одновременно, как правило, усиливается тревога, появляются иллюзорные расстройства восприятия. Если же сон все-таки наступает, то отличается поверхностью и сопровождается, как упоминалось ранее, гипногагическими или гипнопомпичсскими иллюзиями или галлюцинациями (на них остановимся подробнее, описывая делириозный синдром), или тревожными, устрашающими сновидениями, от которых больные просыпаются в страхе, не сразу ориентируясь в окружающей среде.

Если говорить о нарушениях сна при дисфориях со знаком «плюс», то здесь напротив отмечается повышенная сонливость и чрезвычайно глубокий сон, что, по-видимому, теснейшим образом связано с резким повышением порога восприятия. Как вы, наверное, знаете, пьяный может спать при свете, в шумном помещении, а то и на улице под грохот машин и трамваев, часто в очень неудобном положении. Правда, такой сон всегда надо отличать от сопора.

Следующим структурным элементом дисфории является симпатикотонический (симпато-адреналовый) синдром, который является обязательным компонентом как для дисфории со знаком «минус», так и для дисфории со знаком «плюс», естественно, с некоторыми вариациями. Любая дисфория есть ни что иное, как стресс и проявляется повышением артериального давления, температуры тела, учащением пульса, расширением или сужением зрачков, сухостью слизистых значительным снижением секреции желез желудочно-кишечного тракта и т. д. Напоминаю эти признаки, т. к. в лечении этот факт многие врачи не учитывают, назначая лекарства перорально, а которые просто не усваиваются. Не учитывается и возможность перехода симпатикотонического синдрома в ваготонический (вагоинсулярный) с резким утяжелением состояния. Лечение больных в этих случаях психотропными средствами (почти все ваготоники) может привести к летальному исходу. Кроме того, если мы признаём дисфорию в качестве начального этапа расстройства сознания, то лечение требует ургентных мероприятий.

Итак, можно утверждать, что главными структурными элементами дисфории являются признаки расстройства сознания. Все остальные симптомы, в том числе и расстройства настроения, по-видимому, можно отнести к факультативным, встречаемым не при всякой дисфории. И последнее замечание: дисфория содержит в себе все признаки грядущего слабоумия. Растормаживаются филогенетически древние эмоции (страх, тревога, гневливость), страдают мнестические способности личности, вследствие чего, нарушается ситуационный контроль, замедлено, а часто и неадекватно, осмысливается окружающая ситуация. Все эти признаки свойственны снижению уровня личности по экзогенно-органическому типу.

Следующим по тяжести синдромом является делириозный синдром. Это не значит, что каждая дисфория перейдет в делирий, более того, абсолютное большинство дисфорий разрешается благополучно, но каждому делирию, как правило, предшествует дисфорический транзиторный синдром. Правда, надо учитывать и другую возможность — обратное развитие синдромов, когда развившаяся кома последовательно сменяется сопором, а тот, в свою очередь, делирием. Такой синдромотаксис считается менее благоприятным.

Делириозный синдром, по большей части, постепенно формируется на основе дисфории и, значит, несет в себе все ее структурные элементы, естественно, в несколько измененном, усиленном или ослабленном виде.

Главным в клинической картине делирия будет отчетливое нарастание признаков помрачения сознания, они, в первую очередь, и бросаются в глаза исследователю. Если в дисфории наблюдается лишь легкая дезориентировка во времени (замедленное течение времени), то в делирии она уже весьма отчетлива, из памяти больного выпадают предшествующие сутки, и он живет в прошедшем времени. Часто пациент не ориентируется и в окружающем, принимая больничную обстановку за домашнюю или рабочую, нередко не узнает даже родственников и близких. Т. е. на первый план выступает нарушение аллопсихической ориентировки (в месте и времени), в то же время, аутопсихическая ориентировка сохраняется достаточно долго.

Следующим структурным элементом нарушения сознания в рамках делирия будут мнестические расстройства, затрагивающие все виды памяти (ретроградная, антероградная, репарационная амнезии). Клиническая картина делирия напоминает Корсаковский психоз, недаром Бонгеффер называл делирий острым Корсаковским синдромом, а Корсаковский психоз — хроническим делирием. Действительно, наши больные мгновенно все забывают, они не в состоянии запомнить ни обещания, ни события с ними происходящие. По моему мнению, это кардинальный признак, без которого нет делирия.

Речь больных в делирии может быть и ускоренной, но она фрагментарна, уплощена, примитивна, столь же примитивно и все мышление, пациенты не могут осмыслить и решить элементарные логические задачи, которые жизнь ставит перед ними. Нарушаются как аналитические, так и синтетические способности личности. Т. о., при делирии имеет место расстройство мышления, в виде инкогерренции.

Наконец, налицо и признаки отрешенности. Внимание больных крайне неустойчиво, зафиксировать его на каком-то событии больному бывает очень трудно, а если и удается, то лишь на короткий отрезок времени. Большую часть времени пациент как бы погружен в себя, свои переживания, если они у него есть. Отрешенность в делирии то заполнена галлюцинаторными переживаниями, то люцидна.

Т. о., ведущим в клинической картине делирия является нарушение сознания, а само делириозное помрачение сознания является ургентным состоянием.

Нарушения аллопсихической ориентировки и грубые мнестические расстройства способствуют формированию иллюзий и галлюцинаций памяти (псевдореминисценций и конфабуляций). Вот почему, вопреки очевидному, больные могут утверждать, что они находятся на работе или дома, в больных и персонале видят сослуживцев или близких людей. Иногда больные воспринимают окружающую обстановку как угрожающую их благополучию, физическому здоровью, полны нестойкими, быстро меняющими фабулу идеями преследования, стремятся куда-то бежать, отчаянно сопротивляются проведению медицинских мероприятий. Отсутствие сколько-нибудь стойкой фабулы, т. е. бреда, обусловлено инкогерренцией, неустойчивостью внимания, фиксационной амнезией.

В моторной сфере преобладает двигательная расторможенность, возбуждение, суетливость, бесцельная деятельность, оживленная жестикуляция и мимика, по большей части, отражающие галлюцинаторные переживания. Больной дрожит и производит очень много непроизвольных гиперкинетических движений, у него всегда обнаруживаются примитивные, филогенетически древние защитные реакции. Утрата же предметных, защитно-оборонительных реакций — грозный признак перерастания делирия в сопор.