Генри Джейкоби - Хаус и философия. Все врут!

• Название: Хаус и философия. Все врут!
• Автор: Генри Джейкоби
• Издательство: ООО «Юнайтед Пресс»
• Жанр: Философия
• Год: 2010
• ISBN: 978-5-904522-34-6

Неимоверно популярный сериал «Доктор Хаус» трудно определить в рамки одного жанра, а аудитория его настолько разнообразна, что врядли её можно классификации вообще. Представленный как врачебная драма, он вздымает огромные пласты самых разнообразных философских тем: придуманные интеллектуалами-сценаристами герои и ситуации настолько многозначны и глубоки, что дали возможность философам современной Америки  написать 18 своеобразных эссе, собранных в этой книге. В стиле основного циника Принстон-Плейнсборо они раскрывают что-то от Шерлока Холмса, что-то — от сверхчеловека Ницше, что-то — от Сократа, и от даосского мудреца, — и Хаус  в итоге оказывается далеко не таким уж гадом, как могло показаться поначалу.

---

Видимо, самым разумным будет признать отсутствие универсального подхода к моральному суждению, который гарантировал бы благополучие всех сторон. Но Кэмерон привлекает наше внимание к этике заботы и являет собой столь желанный контраст Хаусу. Давайте же надеяться, что, прикрываясь заявлениями вроде того, что Кэмерон — не больше чем «плюшевая игрушка, сшитая доброй бабушкой», Хаус чему-то учится у нее.

Барбара Сток и Тереза Берк. ИНТУБИРОВАТЬ ИЛИ НЕ ИНТУБИРОВАТЬ: ПРИНЦИПЫ И ПРИОРИТЕТЫ ХАУСА

Принципы

В эпизоде «Отказ от реанимации» Хаус интубирует знаменитого трубача Джона Генри Джайлса, несмотря на просьбу пациента позволить ему спокойно умереть. Члены команды, особенно Форман, протестуют:

Форман. Вы ввели ему трубку, а он не хотел, чтоб его ин тубировали! У него официальная бумага с отказом от peaнимации!

Хаус. Интубировать или не интубировать — вот в чем большой этический вопрос! Я вообще-то надеялся, что мы сможем избежать этого. Может, просто займемся лечением?

Разумеется, Хаус поставит Джайлсу верный диагноз, вылечит его, все закончится наилучшим образом и благодарный музыкант подарит доктору свой саксофон. Но счастливый конец не отменяет того факта, что с точки зрения закона Хаус нанес пациенту «оскорбление действием», засунув в горло трубку без его согласия. Был ли этот поступок безнравственным?

«Большой этический вопрос» возникает из-за конфликта двух идей, каждая из которых по отдельности не вызывает возражений: 1) врачи должны делать то, что наилучшим образом отвечает интересам пациентов, и 2) пациенты имеют право контролировать то, что врачи делают с их телами. Разрешение этой дилеммы невозможно без присвоения приоритета нашим идеалам. Тут мы вступаем в сферу биоэтики — области философии, включающей этический анализ медицинских решений.

Принципизм{30}, хорошо известный в биоэтике подход, сводит этическое поведение к следующим правилам: никому не вредить, помогать людям, позволять им принимать собственные решения и быть справедливым. Биоэтики часто называют эти принципы «благодеянием», «невреждением» (или «непричинением вреда»), «автономией» и «справедливостью».[104] Большинство самых ярких моментов сериала («Поверить не могу, что он это сделал!») связаны с тем, что Хаус беспечно эти принципы нарушает.

Непричинение вреда, самый древний принцип этического поведения, возводят к античной врачебной заповеди primum non nocere — «Прежде всего — не навреди!». Его можно трактовать узко («никогда не наноси вред») или широко («не рискуй, наноси только тот вред, который однозначно оправдан медицинскими показателями»). Врач, понимающий этот принцип буквально, не станет, к примеру, ампутировать гангренозную конечность, в то время как приверженец более свободной трактовки сочтет вред от ампутации оправданным. Когда Хаус намеревается сделать биопсию спинномозгового нерва пациентке с врожденной нечувствительностью к боли, что неоправданно диагностически и может вызвать паралич, он нарушает этот принцип в обеих его интерпретациях («Бесчувственная» (3/14)).

Если принцип невреждения требует просто стараться не сделать хуже, принцип благодеяния требует действовать и помогать. Как правило, Хаус придерживается принципа благодеяния, хотя пациент с тараканом в ухе наверняка рассчитывал на более расторопное применение этого принципа. Чтобы в очередной раз увильнуть от своих обязанностей в амбулатории, Хаус вызвал у этого пациента паралич и устроил показательный дифференциальный диагноз, хотя знал ответ заранее («Один день, одна комната»).

Автономия, принцип уважения к пациенту, гласит, что люди должны иметь право контролировать свою жизнь. Врачи не могут просто начать лечить пациента — они должны сообщить обо всех существующих возможностях и подчиниться его решению — этот процесс называется получением информированного согласия. Интубируя Джайлса, Хаус нарушает этот принцип.

Принцип справедливости требует, чтобы медицинские ресурсы были равно доступны всем, а затраты на их поддержание в должном объеме не ложились бременем на какую-то одну часть общества. Понятно, что следовать ему трудно: потребности людей в медицинском обслуживании различны. Принцип утверждает справедливое распределение ресурсов, но не объясняет, как эти ресурсы поделить. В качестве иллюстрации этого принципа (а точнее — его несоблюдения) вспомним ситуацию с МРТ-сканером, дорогостоящим аппаратом, который Хаус и его команда так любят ломать («Эйфория, часть I» (2/20)):

Чейз. Магнитно-резонансный сканер вышел из строя по меньшей мере на две недели.

Хаус. Уже не важно. Мы явно не сможем сделать МРТ этому пациенту.

Кэмерон. Нет… но в больнице есть другие врачи и другие пациенты.

При справедливом подходе Хаусу следовало бы принимать во внимание потребности окружающих.

Благодеяние важнее невреждения

Принципы и приоритеты Хауса не всегда ясны, но один кажется очевидным: Хаус уверен, что благодеяние важнее, чем непричинение вреда. В «Куда ни кинь» он заявляет, что клятва Гиппократа его «не впечатлила» (при этом он и слов ее толком не знает) и что почти все выписываемые им лекарства либо опасны, либо вызывают привыкание. Другими словами, он всегда готов рискнуть причинить вред пациенту ради того, чтобы в перспективе ему помочь. Хаус игнорирует принцип непричинения вреда не только в строгой его трактовке, но и в мягкой, ибо осторожность не входит в список хаусовских достоинств. Мы видели, как он назначает очень болезненную колоноскопию без анестезии, стирает память электрошоком, намеренно ухудшает состояние больного ребенка. Тем не менее первенство благодеяния перед непричинением вреда не означает, что Хаус только и делает, что вредит своим пациентам. В эпизоде «Отвлекающие раздражители» (2/12) обширные ожоги пострадавшего делают обычные диагностические тесты слишком опасными, поэтому Хаус и его команда ищут альтернативные методы получения необходимой информации. Но, как бы то ни было, уменьшение вреда не является его главным приоритетом. Если страдания, причиняемые процедурой, уравновешиваются потенциальной пользой, Хаус назначает процедуру.

Благодеяние важнее автономии?

Когда доходит до выбора между благодеянием и автономией, приоритеты Хауса менее четки. Чаще всего он выбирает благодеяние, относясь к процедуре получения информированного согласия как к очередной нелепой помехе. Порой он нагло игнорирует решения пациентов, как в случае с интубацией Джайлса или с введением в кому Эзры Пауэлла, чтобы провести процедуры, от которых тот недвусмысленно отказался («Официальное согласие» (3/3)). Порой он просто лжет, например говорит бейсболисту, что назначенный ему гормональный препарат люпрон — все равно что витаминная добавка, «молочко с кальцием» («Спортивная медицина»). И конечно, Хаус не прочь запугать пациентов и их родных, чтобы быстрее получить согласие, или заручиться помощью Уилсона в манипулировании ими.

Хаус явно не считает автономию своих больных чем-то заслуживающим первостепенного внимания; для него важнее их благополучие. Он скорее сделает то, что для пациентов лучше, чем то, чего они хотят. Почему между желаниями людей и их действительными потребностями часто такая пропасть? Да потому что они идиоты!

Но порой и Хаус готов принять решение пациента, даже если оно не удовлетворяет его интересам. Яркий пример — Ребекка Адлер из пилотного эпизода.

Хаус предполагает, что у девушки свиной цепень в мозгу. Хотя у него нет доказательств, он готов подтвердить свою гипотезу относительно безопасным лечением. Ребекка, которая после нескольких неверных диагнозов скептически относится к идеям Хауса, отказывается от терапии, предпочитая выписаться из больницы и умереть дома. Хаус пытается переубедить ее, но не особо настаивает, даже когда члены команды предлагают способы принуждения:

Форман. Может, нам получить решение суда? Пойти против ее желания, сказать, что она не способна принять решение…

Хаус. Но она способна.

Кэмерон. Но мы можем сказать, что болезнь сделала ее невменяемой.

Форман. Так часто бывает.

Хаус. Не в этом случае.

Уилсон. Хаус на это не пойдет. Она больше не медицинский случай для него. Он ее уважает.

Кэмерон. Так из-за того, что вы ее уважаете, вы позволите ей умереть?

Хаус. Я решил это дело. Моя работа здесь закончена.

Отличает ли что-то Ребекку от других пациентов или это просто каприз Хауса? Объяснение Уилсона не выдерживает критики — Хаус уважает Джайлса и Пауэлла больше других своих пациентов, но игнорирует их решения.

Да, Хаус занимает твердую этическую позицию, но основана она на исключительно своеобразном понимании принципа автономии. Так, в традиционной трактовке доктрина информированного согласия требует, чтобы согласие пациента на медицинское вмешательство было сознательным, добровольным и информированным. Для получения такого согласия медики должны сообщить пациенту диагноз, разъяснить цели, риски, альтернативные методы и возможные последствия лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие событий в случае отказа от предлагаемых назначений. Тут как минимум два узких места: соглашение может оказаться недобровольным, как в случаях, когда пациента вынудили его дать, либо недостаточно информированным, если данные, предоставленные пациенту, были неточными или неполными.