Яков Цивьян - Мастерская хирурга

• Название: Мастерская хирурга
• Автор: Яков Цивьян
• Издательство: Новосибирское книжное издательство
• Жанр: Медицина
• Год: 1988

Рецензент И.А.Мовшович,

лауреат Государственной премии СССР

От издателя:

Новая книга известного хирурга-ортопеда рассказывает о клинике, где разработаны и внедрены сложнейшие операции по хирургии позвоночника, которые по праву считаются уникальными у нас в стране и за рубежом.

---

Видимо, следует пояснить, что такое тромбэмболические осложнения. В области оперативного вмешательства неизбежно повреждаются ткани, а вместе с ними нарушается целостность мелких кровеносных сосудов. Кровеносный сосуд отвечает на повреждение образованием тромба — сгустка крови, закупоривающего его просвет и тем самым предотвращающего кровопотерю. Не столь редко такие мельчайшие сгустки крови — тромбы — током крови заносятся в различные органы, где они, нарушая местное кровообращение, вызывают то или иное осложнение. Так как вначале тромбы движутся по венозной системе, то они чаще всего попадают в легкие, где и застревают. Легочная ткань отвечает на это воспалительным процессом — пневмонией. И эти осложнения у нас прекратились в послеоперационном периоде.

Вообще послеоперационный период у наших пациентов стал протекать значительно легче, самочувствие их стало лучше, они быстрее выходили из послеоперационного состояния. Вот что нам дал метод, предложенный Н. Но и это не все. Мы перестали зависеть от станций и кабинетов переливания крови, где она заготавливается. Дело в том, что набрать на операцию нужное количество крови, особенно крови редкого состава, порой не так легко. Иногда нам приходилось откладывать операции из-за отсутствия нужного количества крови. И если дозволено говорить о каком-то экономическом эффекте при лечении больных людей, то, несомненно, такой метод восполнения кровопотери обходится дешевле, чем использование донорской крови.

Большие сложности для хирурга при операциях на позвоночнике, как я уже говорил, представляют массивные одномоментные кровотечения. Эти кровотечения реальны и вероятны при любом вмешательстве на сочной кровенаполненной губчатой кости позвонков и особенно при некоторых опухолевых и воспалительных заболеваниях позвоночника. Здесь Н. очень существенно помогает мне. Я стараюсь за счет методики и техники самого вмешательства, а также быстроты уменьшить кровопотерю, но этого недостаточно. А она в эти моменты значительно снижает артериальное давление у оперируемого, держит его на грани допустимого минимума, что и способствует уменьшению кровопотери. Ведь каждому хорошо известно, что если давление в водопроводных трубах высокое, то вода из крана идет полной, быстрой и сильной струей. А если давление небольшое, то из крана вытекает вялая, медленная, тоненькая струйка. Так и с кровеносными сосудами. При низком давлении замедляется кровоток, в единицу времени через соответствующий сосуд ее протекает меньше, а значит, и через поврежденные кровеносные сосуды крови теряется меньше.

Однако снижение артериального давления — манипуляция небезразличная для человека. Если снова вернуться к водопроводу, то оказывается, что при низком давлении в его трубах вода поступает на первый, второй, в лучшем случае, третий этаж, а на вышестоящие этажи она не поступает. Так и при искусственном снижении артериального давления. Артериальная кровь может не достигать «высоких» отделов человеческого тела, что грозит бедой человеку. Ткани печени, почек, мозга очень чувствительны к недостатку артериальной крови. Мозговая ткань не выдерживает этого более шести минут. В ней, в почечной и печеночной ткани, гибнут клетки, ткань перерождается, теряет свои тончайшие функциональные свойства.

Большим искусством должен обладать врач, берущий на себя смелость значительно снизить по своему усмотрению кровяное давление у лежащего на операционном столе, человека, у которого оно и так может в любую минуту неуправляемо снизиться за счет вдруг возникшего кровотечения. Требуется большое мастерство, какое-то специальное шестое чувство, чтобы удерживать давление в дозволенных жизнью пределах и вместе с тем снижать его настолько, чтобы эффективно помогать мне. Этим мастерством обладает Н. И еще.

Для современного управляемого наркоза нужно ввести в дыхательное горло пациента резиновую трубку, по которой в бронхи поступает наркозная газовая смесь и выводится отработанный воздух. Введение трубки в дыхательное горло — процедура до банальности простая для специалиста при нормальном, свойственном человеку строении гортани и трахеи. Но у некоторых категорий моих пациентов имеются большие отклонения от нормы. Эти ненормальности часто возникают у людей с искривлением шейного и верхнего грудного отделов позвоночника, вместе с которыми искривляются и меняют свое местоположение и гортань, и трахея. Кроме того, вследствие уменьшения объема движений в нижнечелюстном, суставе человек не может в достаточной мере открыть рот, или, если он в наркозе, невозможно отвести книзу его нижнюю челюсть, без чего ввести трубку в дыхательное горло — интубировать — нельзя. В зарубежных клиниках, где оперируются подобные больные, правилом является предварительная трахеостомия — горлосечение, с помощью которого через отверстие в стенке трахеи и вводится трубка. Искусство Н., за редкими исключениями, позволяет обойтись без такой неприятной для пациента процедуры.

Я могу еще много сказать хорошего о Н. и как о чудесном враче-анестезиологе, и как о человеке, не боясь перехвалить ее. Она заслуживает этого. Ее искусство врача подтверждается и документально: в архивах клиники хранятся многие десятки наркозных карт пациентов, у которых во время операций возникали угрожающие жизни ситуации. Если посмотреть на кривые записи основных процессов жизнедеятельности этих людей, то по их виду никак нельзя подумать об этом. Искусство, талант и ум моего первого помощника нашли отражение и в данных кривых.

…О своих помощниках-хирургах я рассказал ранее. Большинство из них — молодежь, которая только-только сделала первые шаги и в хирургии, и в науке, и в профессиональной жизни. Надеюсь, дальнейшей жизнью и работой они подтвердят свою человеческую и профессиональную самостоятельность.

Не могу не сказать добрых слов о Н.Р. — старшей операционной сестре, хотя тоже ранее упоминал о ней.

Более двадцати лет мы стоим бок о бок у операционного стола каждый операционный день. Несмотря на пролетевшее время, И. остается милой, скромной, изящной — почти такой же, какой она пришла в клинику, хотя ее сын уже в институте. Когда дело касается нашей работы, порядка и поведения в операционной, Н. достаточно тверда, настойчива и неумолима.

Работа современной операционной многогранна и сложна. Освещение, электроника, телевидение, фотосъемки, множество приборов и инструментов, асептика, антисептика, стерилизация, заготовка материала, бесконечное количество растворов и лекарств, операционное белье, белье для посетителей, которым порой дозволяется быть в операционной, вентиляция, кондиционирование, выписка и получение медикаментов и многое другое является заботой Н. Она безупречна в выполнении своей работы. Я спокойно стою за операционным столом, зная, что Н. рядом. Она не терпит обиды и реагирует на нее крупными слезами. Работы в операционной без Н. я не представляю.

И еще В.К. — гипсовый техник. Виртуоз. Скульптор. Каждая ее повязка — произведение искусства. У В. чудесный характер. Она добра, уживчива, общительна. Очень любит работу и пациентов. Я не знаю случая, чтобы она не откликнулась на любую, порой совершенно необоснованную, просьбу наших больных, которые нередко в послеоперационном периоде бывают капризны. Трудно их упрекнуть в этом. Проснуться после операции закованным в большущий корсет, охватывающий все туловище! Станешь капризным. И вот тогда бесконечное количество раз В. будет приходить в палату, подрезать и подправлять повязку, чтобы облегчить состояние оперированного. В. знают и любят больные. Любят и в коллективе. В клинику она пришла санитарочкой. Работала в гипсовой, училась. Без отрыва от работы закончила школу медсестер. Еще задолго до этого стала гипсовым техником и выполняла весь объем гипсовых работ, которых в клинике всегда много.

Без В. работа клиники также немыслима.

Наши проблемы

Маленькая девочка Таня

Таню я знаю много лет. Тогда ее принесла мама на своих руках. Тане было три года. Маленькая девочка, у которой очень быстро развивалось и увеличивалось боковое искривление позвоночника в грудном отделе. Искривление, которое по-научному зовется сколиозом, точнее — сколиотической болезнью. О сколиозе я рассказывал уже не один раз. Но сколиоз у маленького ребенка — это особый вид тяжелой и трудной болезни для родителей ребенка, для врача, который его лечит, и, конечно, для самого ребенка. В первую очередь для родителей, которые довольно скоро познают трагедию сына или дочки. Для врача, который оказывается бессильным противостоять бурному натиску развивающейся болезни и защитить от нее своего маленького пациента, во вторую очередь. И в последнюю очередь для ребенка. Пока еще он мал годами и не понимает случившегося. Только пока мал и не понимает! Пройдет несколько лет, и ребенок заметит свое внешнее отличие от окружающих ребят. Это первый шаг к трагедии. А потом этих шагов будет очень много — всю жизнь он пройдет этими трагическими шагами, если своевременно ему не поможет знающий врач. Именно знающий, понимающий разницу в течении сколиоза у маленького ребенка, подростка, юноши и взрослого.