Виктор Самохвалов - Психиатрия

• Название: Психиатрия
• Автор: Виктор Самохвалов
• Издательство: Феникс
• Жанр: Медицина
• Год: 2002

Учебное пособие по психиатрии для студентов медицинских университетов построен на основе программ подготовки студентов Украины, Белоруссии и России, а также Международной классификации МКБ 10. Представлены все основные разделы диагностики, дифференциальной диагностики, терапии психических расстройств, в том числе психотерапии, а также истории психиатрической науки.

Для студентов медицинских университетов, психиатров, медицинских психологов, врачей-интернов и врачей других специальностей.

В. П. Самохвалов. Психиатрия. Издательство «Феникс». Ростов-на-Дону. 2002.

---

— повторение изолированных гласных звуков (а, о, у, и, е, ю);

— изолированных согласных звуков (эм, эр, рэ, с, д, к);

— слогов триграмм (лив, кет, бун, шом, тал, гис);

— серий трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо);

— серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за);

— различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а);

— дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та);

— повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат);

— повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес, луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист);

— повторение серий слогов триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз);

— повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов;

— название действий (топор-рубить, ножницы-резать, пистолет-стрелять);

д) Исследование понимания обращенной речи и понимания словесных значений.

Для этого просят объяснить значение и смысл отдельных слов:

— простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку);

— флексивных отношений (ключ-ручкой, ручку-ключом, ручкой-ключ, ключом-ручку);

— понимания отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги);

— двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку);

— понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына);

— интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?);

— проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо);

е) Оценка фонематического анализа. Определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, в котором есть звук «с» или «с» и «р», — поднять руку).

Нарушения речи:

Речевой напор — патологическое речевое возбуждение с непрерывной потребностью говорить.

Вычурная речь — использование необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничаньем.

Зеркальная речь (эхолалия) — непроизвольно повторяемые слова, услышанные от окружающих.

Монотонная речь — расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.

Обстоятельная речь — замедленная речь, с излишне подробным изложением маловажных и несущественных деталей.

Олигофазическая речь — обеднение словарного запаса, грамматического строя и интонаций.

Парадоксальная речь — преобладание противоречивых по смыслу высказываний.

Персевераторная речь — многократное повторение одного и того же слова или оборота речи, невозможность подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.

Пуэрильная речь у взрослого — напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.

Рифмованная речь — наполнена всевозможными рифмами, которые используются часто в ущерб смыслу.

Скандированная речь — это расстройство речи, при котором говорят медленно, раздельно произнося слоги и слова.

На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:

Эфферентная (вербальная) моторная афазия — дефект речи в виде нарушений плавности артикуляционной речи, грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержания речеслухового ряда, отчуждения смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношений.

Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).

Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.

Выделяют 3 уровня речевых поражений:

— на 1-м (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;

— нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможности трактовки пословиц, идиоматических выражений. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1-м и 2-м уровнях динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);

— 3-й уровень характеризуется экспрессивными аграмматизмами: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания.

Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).

Афферентная (артикуляционная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях.

Клинически это проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя.

Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.

Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия — нарушения экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается от степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдаются логорея и склонность к речевой расторможенности.

Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи. Речь больных изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями, при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.

Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»).

Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия — нарушения номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.

В классификации А.Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каудальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).

Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии характеризуется наличием грубого избирательного импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.