Виктор Самохвалов - Психиатрия

• Название: Психиатрия
• Автор: Виктор Самохвалов
• Издательство: Феникс
• Жанр: Медицина
• Год: 2002

Учебное пособие по психиатрии для студентов медицинских университетов построен на основе программ подготовки студентов Украины, Белоруссии и России, а также Международной классификации МКБ 10. Представлены все основные разделы диагностики, дифференциальной диагностики, терапии психических расстройств, в том числе психотерапии, а также истории психиатрической науки.

Для студентов медицинских университетов, психиатров, медицинских психологов, врачей-интернов и врачей других специальностей.

В. П. Самохвалов. Психиатрия. Издательство «Феникс». Ростов-на-Дону. 2002.

---

— Послеродовые эмоциональные расстройства.

— Расстройство адаптации с депрессивными симптомами.

— Реакции на утрату.

4. Неаффективные и соматические расстройства:

— Расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апноэ, нарколепсия, функциональный энурез).

— Тревожно-фобические расстройства (фобические, панические, обсессивно-конмпульсивные, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство).

— Расстройства приема пищи (булимия, анорексия).

— Расстройства с дефицитом внимания и нарушением поведения.

— Некоторые сексуальные расстройства.

— Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ, кокаина.

— Болевые синдромы (головные боли напряжения, боли в костях, болевой синдром при метастазах, хронический болевой синдром).

— Желудочно-кишечные расстройства (синдром недостаточной абсорбции, синдром раздраженного кишечника).

— Расстройства урогенитальной сферы.

— Расстройства сердечно-сосудистой системы и аритмии.

— Умеренная имунная дисфункция.

— Некоторые дерматологические заболевания.

— Субклинический гипотиреоидизм.

— Нераспознанные злокачественные новообразования.

5. В суицидологии.

Побочные эффекты антидепрессантов:

1. Чрезмерная седация и вялость.

2. Антихолинергическое действие (преимущественно у ТЦА):

— Сухость во рту.

— Нарушения аккомодации.

— Сердцебиение, тахикардия, головокружения, ортостатическая гипотензия.

— Задержка мочеиспускания.

— Запоры.

— Нарушения памяти.

3. Нарушения сердечной проводимости (AV блокада, внутрижелудочковая блокада, удлинение QT); сократительной способности миокарда (преимущественно ТЦА).

4. Центральный антихолинергический синдром в виде:

— Выраженных зрительных галлюцинаций.

— Растерянности и нарушений памяти на текущие события.

— Различных видов дезориентировки.

5. Норадренергический эффект в виде повышения тревожности, тахикардии, тремора.

6. Серотониновый синдром вследствие чрезмерной стимуляции 5-НТ1А рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Возникает при сочетанном приеме ИМАО и СИОЗС, ИМАО и ТЦА, нефазадона и ТЦА.

Признаки:

— Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос).

— Неврологические расстройства (гиперрефлексия, тремор, миоклонии, дизартрия, нарушения координации движений, головные боли).

— Расстройства сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония или резкое повышение артериального давления, вплоть до острой сердечно-сосудистой недостаточности).

— Психотические расстройства (гипомания, ускорение речи, скачка идей, дисфории, помрачения сознания, дезориентировка).

— Повышенное потоотделение.

— Гипертермия.

В психиатрии наиболее часто используются следующие антидепрессанты:

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты (ТЦА).

Трициклические антидепрессанты используются около 40 лет и до последнего времени являлись золотым стандартом, с которым сравнивали все новые антидепрессанты. Однако ТЦА оказывают различное действие на нейротрансмиттеры и имеют большое количество значимых побочных эффектов, что затрудняет их использование.

Амитриптилин (Amitriptyline, Amitril, Amizol, Elavil, Laroxyl, Tryptizol). Является классическим ТЦА. Ингибитор обратного захвата медиаторных аминов с холинолитической активностью. Тимоаналептическое действие сочетается с выраженным седативным эффектом. Применяют преимущественно при эндогенных депрессиях с тревогой и ажитацией.

Средние дозы 100–250 мг/сут. Побочные эффекты, такие как у всех ТЦА.

Кломипрамин (Anafranil, Hydiphen, Klomipramin, Neoprex) по фармакологическим свойствам близок к имипрамину, но отличается более сильным блокирующим влиянием на обратный нейрональный захват серотонина. Обладает выраженным действием на депрессивный синдром с психомоторной заторможенностью, тревогой. Оказывает специфический эффект при обсессивно-компульсивном и хроническом болевом синдромах. Преимущество — более быстрое терапевтическое действие на депрессию по сравнению с другими ТЦА.

Доза повышается постепенно, в течение 10 дней с 10–30 мг до 50–75 мг. Максимальная доза 250 мг/сут.

Имипрамин (Мелипрамин, Имизин, Imipraminum, Imavate, Deprenil, Melipramin, Antipress, Tofranil). Основной представитель ТЦА. Одновременно неизбирательно блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов и приводит к их накоплению в синаптической щели, усилению физиологической активности. Выражен тимоаналептический эффект со стимулирующим действием, обладает холинергической активностью. Применяют при депрессивных состояниях различной этиологии с моторной и идеаторной заторможенностью, вялостью. Препарат способствует уменьшению тоски, появлению бодрости, повышению психического и общего тонуса. Помимо общих для ТЦА побочных эффектов могут наблюдаться расстройства сна, усиление страха, беспокойство и возбуждение, возможна активация психотических симптомов и агрессивности при эндогенных психических расстройствах. Способствует инверсии фазы при биполярных расстройствах.

Эффективен при хроническом болевом синдроме и ночном энурезе (начиная с 5-го года жизни).

Назначают с дозы 0,075 — 0,1 г/сут. с ежедневным повышением на 0,025 г. Средняя доза 0,2–0,3 г/сут.

2. Гетероциклические антидепрессанты.

Тразадон (Trazon, Azon, Desyrel, Trialodin, Tritiko). Относится к атипичным препаратам. Обладает выраженным антидепрессивным эффектом с седативным компонентом без антихолинергического действия. Может использоваться в качестве снотворного средства. У пожилых людей иногда вызывает явления ажитации и агрессивности. Прекрасно переносится, относительно безопасен при передозировках. Побочные эффекты редки, в виде желудочковой аритмии, приапизма, постуральной гипотензии.

Терапевтический диапазон 200–600 мг/сут.

Миансерин (Леривон, Lerivon). Обладает выраженной способностью блокировать альфа-2-адренорецепторы, и при длительном применении вторично увеличивать высвобождение норадреналина. Профиль активности состоит из тимоаналептического и седативного эффектов. По силе действия относится к «малым» антидепрессантам, что позволяет его применять в общемедицинской практике. Редуцирует тревогу, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна. По способности купировать тревогу и нарушения сна конкурирует с транквилизаторами, но в отличие от последних не вызывает привыкания и зависимости. Терапевтическое действие имеет 4 составляющие, которые развиваются постепенно. В первые дни приема проявляется седативное действие, в течение первой недели развивается противотревожное действие. Антидепрессивный и антиагрессивный (антисуицидальный) эффект проявляется на 2—3-й неделе приема препарата. Не обладает кардиотоксичностью и холинолитическим действием. Выражено вегетостабилизирующее действие. Показан для терапии климактерического синдрома, вегетативных кризов, головных болей напряжения, синдрома хронических болей, профилактики мигрени. Приемлем для лиц пожилого возраста.

Назначается с 15 мг/сут. с ежедневным повышением дозы.

Терапевтический диапазон 30–60 мг на однократный прием в вечернее время.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

По эффективности равны ТЦА, но лучше переносятся. Побочные эффекты СИОЗС: тошнота, головная боль, раздражительность, нарушения сна и диарея, — быстропроходящи. Безопасны при передозировках.

Флуоксетин (Флуксонил, Прозак, Продеп, Prozac, Prodep) полностью лишен антигистаминного, холинолитического и адренолитического эффектов. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием с преимущественно стимулирующим компонентом, особенно эффективен при обсессивно-фобической симптоматике. Применяется при депрессиях невротического уровня, в том числе соматизированных и дистимических нарушениях, неглубоких эндогенных депрессиях с заторможенностью. Показан также при синдроме предменструального напряжения, личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью и агрессивностью, при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ). При применении флуоксетина редукция симптоматики развивается гармонично. Клинический эффект возникает с 1—4-й недели терапии, а у некоторых больных через 8—12 недель лечения.

Побочные эффекты могут включать диспептические расстройства, аллергические реакции, половую дисфункцию. Флуоксетин является мощным ингибитором активности ферментов цитохромов Р450 IID6, Р450 IIIA4 и может увеличивать период полувыведения всех метаболизирующихся через них лекарственных веществ.