Джей Хейли - Что такое психотерапия

• Название: Что такое психотерапия
• Автор: Джей Хейли
• Издательство: «Питер»
• Жанр: Психология
• Год: 2002
• ISBN: 5-318-00576-4

В книге рассматриваются новые аспекты понимания психотерапии и возможности их творческой реализации на практике; она знакомит опытных профессионалов с современными средствами ведения терапии, а начинающих специалистов с уже имеющейся практической базой. В издании представлены следующие темы: элементы эффективной терапии; работа с разными клиентами; извлечение максимальной пользы из обучающих программ; модифицирование клинических подходов в конкретных ситуациях; плюсы и минусы «живой» супервизии; распознавание и формирование уникальных умений терапевта; выбор супервизора. Написанная ясно и лаконично, расцвеченная фирменным юмором Д. Хейли, книга одна примерами и выдержками из реальных интервью. Предлагая современный взгляд на подготовку терапевтов, равно как и на само ведение терапии, издание несомненно будет полезно клиницистам, психиатрам, психологам и социальным работникам, а также студентам соответствующих специальностей как великолепное обучающее пособие.

---

Было бы хорошо, если бы обучающийся реагировал на молодого психотика, старясь понять метафору, но не обязательно раскрывая ее смысл. Если обучающийся действует в этом ключе, то клиент будет высказывать важные идеи все более свободно. Клиент должен верить, что терапевт не будет интерпретировать его метафоры или безответственно обвинять его, но примет его идеи, и это принятие будет частью скрытой коалиции, до тех пор пока идеи нельзя будет выразить более открыто. Убедить обучающихся в том, что скрыть замеченное не значит повести себя нечестно, а наоборот, проявить вежливость, — задача супервизора.

Что значит быть нечестным?

Каждый супервизор обязан позаботиться о том, чтобы осваивающие подход терапевты не учились быть нечестными. Как правило, наши клиенты уже травмированы — физически, духовно или морально. Они совершенно не нуждаются в том, чтобы их обманывали еще и те, кто им помогает. Нечестность со стороны терапевта не оправдывают даже его лучшие намерения. Но что такое нечестность? Будет ли нечестно обмануть клиента с целью избавить его от симптома? Однажды Эриксон загипнотизировал человека, который боялся ездить в лифте, и отправил его в определенное место с инструкцией полностью сосредоточиться на своих ступнях. Место назначения, естественно, оказалось последним этажом высотного здания, и, чтобы попасть туда, клиент вошел в лифт. Он не осознавал, что едет в лифте, так как был целиком сосредоточен на своих ступнях. С этого момента он безбоязненно пользовался лифтом. Было ли это нечестно?

Такая же ситуация может возникнуть при использовании парадокса как с клиентом, так и с обучающимся. Терапевт побуждает человека усилить симптом, от которого хочет его избавить. Будет ли это нечестно? Например, терапевт работал с 12-летним мальчиком, который на протяжении нескольких лет мастурбировал в гостиной перед своими сестрами и матерью. То же самое он делал и в школе. Два года терапии не дали никакого результата. Супервизор посоветовал терапевту использовать парадокс. Мальчика попросили мастурбировать в одиночестве по воскресеньям, — в день, который, как он говорил, ассоциировался у него с наибольшим удовольствием от мастурбации. При этом, если он мастурбировал в другие дни, в качестве наказания, но воскресеньям он должен был мастурбировать больше. В результате, мальчик стал меньше мастурбировать на публике, а терапевт обвинил его в нежелании сотрудничать. В использовании парадокса это типичный момент — когда симптом клиента ослабевает, а терапевт настаивает на продолжении определенного поведения. Это можно было бы посчитать нечестным — ведь терапевт поддерживает поведение, от которого он хочет избавить клиента. Однако на это можно посмотреть и с другой точки зрения. В более широком контексте взаимоотношений терапевт хочет, чтобы человек приобрел власть над своим симптомом. В данном случае — терапевт хочет, чтобы мальчик продолжал мастурбировать, так как эта директива является частью лечения. Если принимать во внимание контекст, вопрос честности становится более сложным. Терапевт честно хочет, чтобы мальчик мастурбировал — и не мастурбировал. Это часть парадокса в этой коммуникации. Здесь не имеет значения, знает ли клиент о применении к нему парадоксальной техники; так что в этом смысле здесь нет обмана.

Однажды я встретился на конференции с видным терапевтом, который просматривал видеозапись работы с мастурбирующим мальчиком. Он сказал, что это нечестно. Видного терапевта не учили использовать парадокс, и он не владел техникой парадоксального воздействия. Следовательно, он не понимал вопроса о честности так, как он поставлен здесь. Фактически, парадокс — суть любой психотерапии, в том смысле, что терапевт должен вести клиента к спонтанному изменению.

Еще один случай, иллюстрирующий вопрос о честности: молодая женщина боялась летать на самолете, что превратилось для нее в большую проблему с тех пор, как по работе ей пришлось много путешествовать. Она пришла к психиатру и попросила его использовать гипноз для совладания с симптомом. В конце первого сеанса психиатр сказал, что хотел бы поработать с ней в течение трех месяцев, чтобы разобраться с индивидуальными и семейными проблемами, а в конце этого срока он ее загипнотизирует и избавит от этой фобии. Он сказал, что три месяца терапии необходимы, чтобы подготовить ее к выздоровлению. Так как он брал за работу довольно дорого, это означало, что молодой женщине придется серьезно потратиться на эту подготовку. Можно ли сказать, что психиатр в этом случае поступил нечестно и взял с женщины лишнее, или что он просто был осмотрителен? Что, если он вообще не умел использовать гипноз (большинство психиатров не умеют) и просто считал, что после трех месяцев терапии гипноз не понадобится? Супервизор обязан объяснить обучающимся разницу между эксплуатацией клиента, и следовательно нечестностью, и просто вопросами компетентности.

Замечание о супервизии супервизора

Много лет назад я обучал терапевтов, которые не прошли академическую подготовку. Они стали вполне компетентными психотерапевтами, особенно в том, что касалось работы с семьями бедняков (это и было их специальностью). После того как они закончили обучение, их начали одолевать просьбами обучать терапии других, поскольку тогда было очень мало профессиональных психотерапевтов, умевших проводить семейную терапию. Но так как их готовили к работе, а не к обучению других терапевтов, они попросили помочь им научиться учить других. Эта ситуация выявила для меня различия между обучением терапевтов и обучением преподавателей или супервизоров. Терапевтам, профессиональным и всем прочим, для ведения практики не всегда обязательно осмысливать идеологию. Им необходимо знать, что делать, но не всегда необходимо уметь объяснять кому-то другому причины своих действий. Преподаватель же должен передать не только набор умений, но и способ мышления. К тому, кто обучает терапевтов, предъявляются особые требования. Психотерапевты должны знать, как работать с клиентами; преподаватели должны знать не только, каким образом им надо действовать с клиентом, но и как им осмыслить действие так, чтобы можно было передать его другим.

Сегодня супервизор должен уметь быть супервизором не только для терапевтов, но и для других супервизоров. Это разные задачи. Хороший супервизор для терапевтов может не справиться с супервизией супервизора. Задачи во многом схожи, но обучение учителей — более интеллектуальное занятие. Во-первых, задействованы разные рабочие единицы: при супервизии терапевта единицу составляют клиент и терапевт. При супервизии супервизора единицу составляют супервизор, терапевт и клиент; расширенная иерархия осложняет все. Простая идея, предложенная терапевту для использования в работе с клиентом, может быть им негативно воспринята по двум причинам: 1) он не в состоянии ее понять; 2) начинающий супервизор, которому эту идею предложил его супервизор, не может или не хочет как следует ее передать. Кроме того, идея при передаче ее от супервизора к супервизору, затем к терапевту, а потом — к клиенту может многократно и существенно изменяться, так что до клиента иной раз доходит лишь благое намерение.

При супервизии супервизора обычно возникает проблема с наблюдением за происходящим. Хорошо, если супервизор супервизора имеет возможность вместе с ним наблюдать за терапией через зеркало, чтобы следить за взаимодействием супервизора с терапевтом или клиентом. Проблема может возникнуть в том случае, если терапевт, пришедший из кабинета в комнату для супервизии за консультацией, склонен ориентироваться на супервизора супервизора (в силу его иерархического положения), а не на своего собственного. (Один из способов ухода от проблемы, который я использовал, — осуществление супервизии двух супервизоров одновременно в двух разных комнатах. Каждый терапевт замечал, что меня часто нет на месте, так как я в это время следил за событиями в другом кабинете, и терапевт, таким образом, обращал больше внимания на своего супервизора, который лучше, чем я, ориентировался в происходящем.)

Использование видео- и аудиозаписей терапевтических и супервизорских сеансов тоже очень помогает при обучении супервизоров. Супервизор супервизоров обсуждает, как терапевты выполняют предложения супервизора, а также проблемы, возникающие в процессе помощи конкретным терапевтам при определенных затруднениях. Конечно, и тут есть проблемы — например, мы обсуждаем уже произошедшее и его уже нельзя поправить на месте. Однако так как супервизор супервизоров рассматривает вопросы больше со стратегических позиций, обсуждение может быть более обобщенным, а записи могут использоваться только в качестве отправной точки.

Обсуждение конкретного случая на основе заметок — это работа с меньшим количеством информации о произошедшем, но затем его можно перевести в более обобщенную дискуссию о видах интервенций и природе различных проблем.