Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

• Название: Как избежать врачебных ошибок
• Автор: Ричард Ригельман
• Издательство: Практика
• Жанр: Медицина
• Год: 1994
• ISBN: 5-88001-006-6

Полностью уберечься от врачебных ошибок нельзя, но можно свести к минимуму их количество и облегчить последствия.

В книге американского автора подробно обсуждается методология диагностического и лечебного процессов. Специальный раздел посвящен вопросам отношений врача и больного. При рассмотрении каждой темы автор выявляет возможные источники ошибок в суждениях и поведении врача и показывает, как избежать этих ошибок и в целом усовершенствовать процесс принятия решений. Многочисленные практические советы иллюстрированы примерами; материал изложен очень логично, живым языком и привлекает своей новизной. Аналогичных изданий на русском языке не публиковалось. Книга поможет врачу выработать рациональный подход к ведению больных, обрести уверенность в своих действиях и избежать многих опасных ошибок.

Книга предназначена для врачей всех специальностей и студентов-медиков.

---

Как предсказать поведенческие изменения

Правильно расставленные акценты в правильно выбранный момент — главное в общении загруженного работой врача с больным. Врач слишком хорошо знает, что не в силах сделать все возможное для каждого своего больного, но он должен почувствовать, где и когда нажать, иначе шансы на успех лечения снизятся. Врачи слишком часто отказываются от попыток влиять на поведение больных. Чтобы знать, на что обратить особое внимание, надо уметь предсказывать поведенческие изменения у больного. Выявление факторов, указывающих на благоприятные или неблагоприятные тенденции в изменении поведения, помогает врачу решить, когда следует активно вмешиваться, когда обратиться к помощи окружающих или заняться поиском паллиативных средств, снимающих остроту ситуации.

Осознание того, что твой образ жизни плох, — необходимая предпосылка для его изменения. Хотя одного только осознания недостаточно, без него надежды на перемены невелики. Если больной утверждает, что пьет или курит не так много, чтобы это ему повредило, приходится сделать вывод о его неготовности изменить поведение. В данный момент человек может быть невосприимчив к рекомендациям, следовательно, надо выждать время, когда они произведут на него должное впечатление. Не исключено, что прогноз, составленный самим больным, — самый точный. Если человек сомневается в своей способности меняться, он, как правило, и не изменится. К сожалению тот, кто уверен, что может бросить в любой момент, часто продолжает вести прежний образ жизни. В такой ситуации лучше всего не требовать от больного окончательного ответа; достаточно сказать: Это не так легко, но я всегда готов помочь. Приходите снова, когда будете готовы.

Отношение больного к своему образу жизни определяет возможность благотворных изменений. Человек, оправдывающий свое обжорство и пьянство, вряд ли изменится. Тот, кто видит в нездоровом образе жизни косвенные выгоды, обычно его не меняет. Если, например, ожирение освобождает человека от неприятных для него социальных обязанностей или даже от необходимости вести половую жизнь, рассчитывать на его поведенческие изменения не стоит. Очень полезна, наконец, проверка поведения: больного можно попросить вести дневник потребления пищи или алкоголя. Эти записи не только помогают уточнить характер и масштабы проблемы, — невыполнение подобной просьбы можно считать плохим признаком.

Неспособность больного к радикальным переменам — не повод отказывать ему в медицинской помощи. Необходимо обратиться за содействием либо к семье больного, либо к другим специалистам. Иногда плохой прогноз стимулирует поиск путей, позволяющих уменьшить масштабы бедствия. Задача добиться не радикального, но заметного снижения веса или уровня глюкозы в крови — полезная полумера, уменьшающая риск осложнений в ситуации, когда на большее рассчитывать не приходится.

Осуществление и поддержание благотворных перемен

Существует несколько приемов, позволяющих помочь больному изменить образ жизни, отказаться от вредных привычек. Лучше всего эти приемы использовать во время беседы с больным с глазу на глаз.

1. Чтобы осуществить поведенческие изменения, больному нужно отделять желание от действия небольшим промежутком; это создает своего рода барьер. Пятиминутной отсрочки перед сигаретой, обильной едой или выпивкой бывает достаточно для того, чтобы одуматься.

2. Поведенческие изменения требуют установления новых связей между стимулами и реакциями. Сигарета за чашкой кофе, стаканчик бренди перед телевизором или за картами, сэндвич при чтении газеты — это все связи типа стимул-реакция, разорвать которые непросто. Выявление таких ситуаций и по крайней мере временное устранение действующих в них стимулов может быть единственным путем преодоления вредных привычек.

3. Поведенческие изменения, чтобы стать устойчивыми, требуют немедленного подкрепления. Частично эту потребность могут удовлетворить слова и реакции врача. Даже небольшие сдвиги в нужную сторону заслуживают похвалы, а самые лучшие намерения, пока они не реализованы, такой похвалы не заслуживают. Потребность в немедленном подкреплении должна удовлетворяться и самим больным, награждающим себя за достигнутые успехи. Новая модная одежда и другие маленькие радости, тесно связанные с благотворными переменами, — идеальные стимулы. Главное — способность больного контролировать ситуацию и делать выбор. Семья и друзья могут во многом помочь ему, если предупредить их, что поощрение действует лучше ворчания или насмешек.

4. Не следует заострять внимание на причинах, которые приводит больной в оправдание своему пьянству, перееданию или курению. Это отвлекает внимание от сути проблемы и побуждает больного искать не помощи, а сочувствия. Конечно, сочувствие — важная сторона работы врача, но главное для него — изменить поведение больного в нужную сторону. Чтобы научиться отвечать за свои поступки, тому иногда полезно заключить договор с другими больными или медицинским персоналом. Можно четко оговорить размеры призов и штрафов в случае, соответственно, выполнения или невыполнения условий договора. Такой контракт будет способствовать изменению поведения в сторону избавления от вредных привычек и повышения дисциплинированности. С другой стороны, соглашение, предусматривающее, например, звонок врачу при появлении новых неприятных ощущений, подразумевает и готовность последнего немедленно придти на помощь.

5. Предупреждение о возможных неприятных ощущениях и психологическом стрессе в связи с изменением поведения помогает подготовить больного и сохранить возникшую у него мотивацию. Многие не знают, что, например, у человека, только что бросившего курить, можно ожидать усиления кашля из-за лучшего отхождения мокроты. Столкнувшись с таким обострением симптоматики, больные часто видят в нем свидетельство неверно выбранного курса и ухудшения своего состояния. Больные, не подозревавшие о возможных разочарованиях и неожиданно в полной мере их ощутившие, имеют меньше шансов на успех. Резкое ограничение калорийности пищи приводит к быстрому снижению веса в течение первых одной-двух недель — главным образом из-за потери воды. Первая радость неизбежно сменяется разочарованием: Делаю все, как надо, а вес не снижается. Такие люди, как правило, обречены на неоднократные безуспешные попытки похудеть, если врач не предупредил их об этом нормальном физиологическом явлении.

6. Требуются длительные усилия, направленные на поддержание нового образа жизни, подкрепление новых реакций и своевременное выявление тенденций возврата к прежним привычкам. Чем труднее было больному отказаться от вредных привычек, тем легче ему вернуться к ним. Необходимость распознавать рецидивы прежнего поведения требует разработки определенной системы. Прежде всего полезно, если больной найдет близких ему по духу людей или особые социальные группы, которые бы стимулировали и поддерживали его усилия. Продолжающиеся, хотя и более редкие посещения врача дадут больному необходимое долговременное подкрепление новых привычек. Больной должен научиться преодолевать искушение жить по-старому, а для этого ему нужно четко представлять, какие трудности его ждут в новой жизни. Лучше всего, например, заранее продумать, как реагировать в компании на предложение выпить или закурить, как общаться со старым другом-собутыльником и т. д. Несколько удачных фраз — и больному хватит сил противостоять соблазнам.

Врач сможет оказать больному реальную помощь в изменении его образа жизни, если научится применять перечисленные приемы. Нужно помнить о пределах действия страха и о роли окружения больного в формировании его образа жизни. Отказу от вредных привычек больше способствуют наглядные примеры, чем статистические выкладки, на которые всегда найдется возражение типа со мной это не случится. Умение предсказывать перемены полезно для правильного выбора момента психологического воздействия. Врачу, загруженному повседневной работой, легче помочь тому больному, который верно оценивает последствия и сознает серьезность своей проблемы.

Если первоначальные усилия, направленные на то, чтобы добиться от больного готовности выполнять врачебные рекомендации и изменить образ жизни, оказались успешными, это, как правило, ведет к успеху лечения, хотя бы частичному. Однако и здесь бывают исключения. Процесс лечения не завершен, пока мы не отступили на шаг и не задумались над его результатами, — об этом и пойдет речь в следующей главе.

12. Результаты лечения

Чтобы добиться максимальной пользы, врач должен систематически контролировать, корректировать или даже менять лечение с учетом реакции больного. Если результаты намного хуже ожидаемых, это может означать неправильный выбор тактики лечения или неверный диагноз. Но прежде чем их пересмотреть, врач должен убедиться, что больной следует всем его предписаниям. Как обсуждалось выше, невыполнение врачебных рекомендаций — безусловно, самая распространенная причина неудачи лечения. Однако эта причина не единственная, и потому, если больной точно следует всем назначениям, необходимо пересмотреть диагноз и выбранную тактику лечения.